Wzór – Załącznik do Regulaminu Odznaczeń Honorowych K.P.K.

Do Komisji Odznaczeń Honorowych K.P.K.

Canadian Polish Congress H.E.B.

288 Roncesvalles Avenue Toronto, Ontario M6R 2M4

WNIOSEK

o przyznanie Odznaczenia Honorowego Kongresu Polonii Kanadyjskiej

1. Nazwa i adres organizacji występującej z wnioskiem.
2. Data uchwały Zarządu powyższej organizacji.
3. Imię, nazwisko i adres osoby (organizacji), dla której odznaczenie jest proponowane.
4. Jak długo proponowany pracuje społecznie w Polonu i jakie pełnił funkcje.
5. Proponowane Odmaczanie i stopień.
6. Umotywowanie wniosku ujęte jasno i treściwie. Wniosek winien dokładnie przedstawić zasługi proponowanego do odznaczenia. Podawać należy konkretne fakty i daty.
7. Opinia Zarządu Głównego lub Okręgu KPK. (Par.13 a., b).
8. Data wystania wniosku do Komisji Odznaczeń Hon. KPK.Podpis

Wypełnia Komisja Odznaczeń Honorowych K.P.K.

DECYZJA KOMISJI:

Rodzaj i stopień Odznaczenia:

Data nadania:

Przewodniczący:

Sekretarz:

NUMER EWIDENCYJNY: